Mátrix Állatorvosi Kórszövettani és Citológiai Szolgáltatás

Beküldő adatai

Rendelő neve * Kötelező kitölteni!

Rendelő címe

Beküldő állatorvos * Kötelező kitölteni!

E-mail * Kötelező kitölteni!

Telefon

Szerződéses partner? *

igen nem

Kötelező választani!

* Kötelező választani!

Egyszerű diagnózist kérek! Részletes diagnózist kérek!

Kötelező választani!

* Kötelező választani!

Sürgősségi minta! Nem sürgősségi minta!

Kötelező választani!

Számlázási adatok

Név

Cím

Adószám

Boncolási lelet (szervkollekció esetén) * Kötelező kitölteni!

Kiegészítő vizsgálatok (bakteriológia, virológia, szerológia, stb.) eredményei

Fájlok csatolás (Max 3MB / fájl)

Fájl 1

Fájl 2

Fájl 3

Patológiai vizsgálatkérő